……………………………..
Miejscowość, data

……………………………..
Imię i nazwisko

……………………………..

……………………………..
Adres

OŚWIADCZENIE

1.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki ………………………………............ w konkursie na „Dziewczynę z kalendarza 2017” organizowanym przez Południową Oficynę Wydawniczą Sp. z o.o.
2.	Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Organizatorów wizerunku mojej córki ………………………………............ na wszystkich polach rozpowszechniania, a w szczególności w publikacjach, wydawnictwach, przekazach audiowizualnych związanych z wyborami „Dziewczyny z kalendarza 2017”.
3.	Zapoznałem(am) się z regulaminem konkursu „Dziewczyna z kalendarza 2017” 
i akceptuję go w całości.
4.	Niniejsze oświadczenie nie ma ograniczenia czasowego i zostało podpisane przeze mnie dobrowolnie.

……………………………..
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego