……………………………..
Miejscowość, data

……………………………..
Imię i nazwisko

……………………………..

……………………………..
Adres

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałam się z regulaminem konkursu „Dziewczyna z kalendarza 2017” i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 
Wyrażam tym samym zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Organizatorów swojego wizerunku na wszystkich polach rozpowszechniania, a w szczególności w publikacjach, wydawnictwach, przekazach audiowizualnych związanych z wyborami „Dziewczyny 
z kalendarza 2017”. 
Niniejsze oświadczenie nie ma ograniczenia czasowego i zostało podpisane przeze mnie dobrowolnie.

……………………………..
Podpis