FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU 
„DOBRA SZKOŁA DLA ROLNIKA”

1.	
Imię i nazwisko opiekuna albo pełnoletniego szefa zespołu: …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..	
2.	
Dokładny adres zamieszkania (z kodem):………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….	
3.	
Telefon: ……………………………………………………………………....................................	
4.	
E-mail: ……………..……………………………………………………………………...............	
5.	
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………….	
6.	
Szkoła: …………………………………………………………………………………………….	
7.	
Tytuł filmu: ……………………………………………………………………………………….	
……………………………………………….
Miejscowość, data	……………………………………………….
Podpis