……………………………..
Miejscowość, data

………………………………………
Imię i nazwisko opiekuna grupy

……………………………………… 
………………………………………
………………………………………
Nazwa i adres szkoły

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że grupa zapoznała się z regulaminem konkursu „Dobra szkoła dla rolnika” i zobowiązuje się do jego przestrzegania. Wyrażamy tym samym zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Organizatorów zgłoszonego filmu oraz swojego wizerunku na wszystkich polach rozpowszechniania, a w szczególności w publikacjach, wydawnictwach, przekazach audiowizualnych związanych z konkursem „Dobra szkoła dla rolnika”. 
Niniejsze oświadczenie nie ma ograniczenia czasowego i zostało podpisane przez członków grupy dobrowolnie.
...……………………………..
Podpis opiekuna lub szefa grupy

Podpisy członków grupy:

……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..	……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..