Proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny CRP*	Pieczątka kancelarii	
																				
Numer identyfikacyjny EP**		

Załącznik nr 1 do „Warunki udzielania nadzwyczajnej pomocy dostosowawczej dla producentów świń na wyrównanie cen sprzedaży”

”

                                                    

                                        KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARiMR………………………………………………………….

2. Wniosek (zaznaczyć właściwe pole):	NOWY		KOREKTA		

3. Wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez producenta rolnego		
	
4. Wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę fizyczną, która nie zaznaczyła pola 3		
	
5. Wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę prawną lub inną jednostkę organizacyjną	
 nieposiadającą osobowości prawnej 		
	
6. Wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę reprezentującą grupę/organizację producentów		
		
7. Zaznaczyć właściwe pole określające czy przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem		
    podatku od towarów i usług (VAT) 	   TAK		NIE				
	
CZĘŚĆ A – DANE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO	
	
1. Nazwa lub nazwisko podmiotu wnioskującego	

	
2. Imię w przypadku osoby fizycznej																											
	
3. NIP																	4. PESEL														

5. KRS												6. REGON																	

7. Kod pocztowy			-				                                 8. Kod kraju											
	
9. Poczta																																		
	
10. Miejscowość																																		
	
11. Ulica																																		
	
12. Nr domu							
	
13. Nr mieszkania							
	
14. Nr skrytki pocztowej 										
	
15. Gmina																																		
	
16. Powiat																																		
	
17. Województwo																																		
	
18. Telefon																																		
	
19. Faks																																		
	
20. E-mail																																		
	
21. Adres do korespondencji (wypełnić jedynie wtedy, gdy jest inny od adresu podanego w polach 7-17)	

																																								

	
22. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
     (wypełnić jedynie wtedy, gdy przedsiębiorca nie posiada obywatelstwa polskiego)

CZĘŚĆ B – INFORMACJE DOTYCZACE SPRZEDANYCH ŚWIŃ ORAZ WNIOSKOWANEJ POMOCY

1.  Numery wszystkich siedzib stad świń wnioskodawcy 
(W przypadku, gdy liczba siedzib stad jest większa niż 5 należy skopiować niniejszą stronę)

a)	P	L																											

b)	P	L																											

c)	P	L																											

d)	P	L																											

e)	P	L																											

2. Zestawienie sprzedaży świń, z przeznaczeniem do uboju, w okresie od 1 lipca  2017 r. do 31 sierpnia 2017 r. , 

	
				
utrzymywanych w stadach których, siedziby znajdują/znajdowały się na obszarze objętym środkami ochronnymi wprowadzonymi w związku z ASF:

L.p.	Numer faktury	Data wystawienia faktury	Data  sprzedaży
(dostawy)	Numer 
siedziby stada9	Świnie (CN 0103 92 19)	Lochy (CN 0103 92 11)	
					sztuk	Nr identyfikacyjny	sztuk	Nr identyfikacyjny	

 	 

 

 		 

 

 		 

 	 

 		 			

									

									
		Łącznie:		Łącznie:			

3.  Wnioskuję o udzielenie pomocy z tytułu wyrównania ceny sprzedaży do świń/loch sprzedanych z przeznaczeniem do uboju, zgodnie 
z powyższą tabelą.

4.  Do wniosku załączam (wstawić „x” we właściwym polu):

•	Kopie faktur, faktur VAT RR potwierdzających sprzedaż świń do uboju			
			
•	Informacje zawierające masę poszczególnych świń objętych fakturami			
			
•	Kopie wydanych przez powiatowego lekarza weterynarii świadectw zdrowia świń			
			
•	Kopie wydanych przez powiatowego lekarza pozwoleń na przemieszczanie świń			
			
•	Oryginały/kopie dokumentów potwierdzających nabycie spadku/zaistnienie następstwa prawnego lub przeniesienia posiadania gospodarstwa			
			
•	Pisemną zgodę współposiadaczy gospodarstwa na wypłatę pomocy producentowi, który się o nią ubiega 			

CZĘŚĆ C - OŚWIADCZENIA 

Oświadczam, że działając w imieniu własnym / w imieniu przedsiębiorcy (wnioskodawcy)7:

1)	Zapoznałem się z „Warunkami udziału w ramach mechanizmu „„Pomoc z tytułu wyrównania ceny sprzedaży świń z przeznaczeniem do uboju w ramach nadzwyczajnej pomocy dostosowawczej” i zobowiązuję się do ich przestrzegania.  
2)	Oświadczam, że nie otrzymałem pomocy finansowej ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej lub 
ze środków krajowych, lub odszkodowania z tytułu ubezpieczenia, do sprzedanych świń, do których ubiegam się 
o pomoc.
3)	Zobowiązuję się do poddania się wszelkim kontrolom i czynnościom sprawdzającym przeprowadzanym przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego ARIMR oraz inne upoważnione instytucje, w celu dokonania oceny należytego przestrzegania zasad realizacji mechanizmu „Pomoc z tytułu wyrównania ceny sprzedaży świń z przeznaczeniem do uboju w ramach nadzwyczajnej pomocy dostosowawczej” oraz przepisów krajowych i UE
4)	Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy 
w złożonym przeze mnie oświadczeniu.

.......................................................
Miejscowość, data		

………………………………………………………………….... 
Podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej 
do reprezentowania wnioskodawcy